T-5, r. 4 - Règlement sur les autres conditions et modalités de délivrance des permis de l’Ordre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale du Québec

Texte complet
ANNEXE I
FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS
INSTRUCTIONS
1. Les frais de l’examen doivent accompagner votre inscription.
2. L’attestation incluse dans le cahier de stage doit parvenir au Conseil d’administration de l’Ordre dûment complétée au moins 1 mois avant la date d’examen.
3. Écrire en caractères d’imprimerie.
1. M./Mme ________________________________ ___________________________________
Nom de famille Prénom
2. Adresse à domicile _______________________________ _____________________________
Rue Ville
___________________________________________________________ ____________________
Province Code postal Téléphone
3. Date de naissance: _______________________________________________________________
Jour Mois Année
4. Désirez-vous écrire les examens:
en FRANÇAIS _____ à MONTRÉAL _____ _________
en ANGLAIS ______ à QUÉBEC ________ _________
À RIMOUSKI
(juin seulement) _________
5. DISCIPLINE (S.V.P. COCHER)
RADIODIAGNOSTIC _________
RADIO-ONCOLOGIE _________
MÉDECINE NUCLÉAIRE _________
6. Signature du candidat: ____________________________________________________________
Date: _____________________________________________________________________________
Jour Mois Année
À REMPLIR PAR LE COLLÈGE
7. Je certifie par la présente que le (la) candidat(e) aura complété sa période de formation technique en autant qu’il (elle) aura terminé avec succès son stage.
________________________________________ ________________________________________
Coordonnateur du stage CEGEP
________________________________________
Date
RÉSERVÉ AU COMITÉ DES EXAMENS
8. Date de réception du formulaire: ____________________________________________________
9. Date de l’examen de reprise: _______________________________________________________
10. Signature du régistraire: __________________________________________________________
D. 177-92, Ann. I.